Desarrollo de una estrategía diagnóstica por resonancia magnética multimodal para tumores cerebrales.

Zusammenfassung

RESUMEN Esta Tesis estudia el uso combinado de las imágenes morfológicas obtenidas en los estudios de Resonancia Magnética para el diagnóstico de los tumores cerebrales con las nuevas técnicas que incluyen a la espectroscopía, perfusión y difusión cerebral por resonancia magnética. Estas técnicas tienen valor de biomarcadores, en cuanto son cuantificables, facilitan el diagnóstico precoz del tumor cerebral, su gradación, respuesta y seguimiento tras las medidas terapéuticas empleadas. A este uso combinado lo llamamos Resonancia Multimodal, cuyo fin es incrementar la precisión diagnóstica de los tumores del SNC y su monitorización tras tratamiento. Esta tesis sigue una estrategia diagnóstica que aumenta la precisión en el diagnóstico diferencial de las masas cerebrales demostrándose la utilidad del árbol de decisión empleado. En todos los casos se obtuvieron valores con significación estadística p< 0,05 para las variables definidas. Se determina cual es la variable más importante para predecir y caracterizar al tumor de bajo grado, alto grado o metástasis, demostrándose que la variable infiltración peritumoral, es un biomarcador metabólico diferencial entre tumor de alto y bajo grado y entre tumor primario y metástasis. Estadísticamente el biomarcador infiltración peritumoral permite diferenciar: 1- Tumores de bajo grado con Sensibilidad del 93% y Especificidad del 94.4%. 2- Tumor de alto grado, con Sensibilidad de: 94,3% y Especificidad de 86.1%. 3- Metástasis: con Sensibilidad del 90% y Especificidad de 99%. Se demuestra además, como la resonancia multimodal es básica en el seguimiento tras tratamiento, diferenciando entre respuesta completa, parcial, enfermedad estable o recidiva, y entre tumor y radionecrosis. Conclusiones. A la luz de los resultados y en base a los objetivos primarios y secundarios planteados podemos concluir que: 1-La Resonancia Multimodal entendida como la integración del estudio morfológico convencional mediante RM con las nuevas secuencias que aportan información metabólica (espectroscopía) y funcional (perfusión y difusión), permite establecer una estrategia diagnóstica que aumenta la precisión en el diagnóstico diferencial de las masas cerebrales. 2-El protocolo de RM multimodal propuesto, incrementa la confianza diagnóstica en la distinción entre tumores de alto grado y bajo grado. Se han determinado las variables que presentan asociación con la presencia de tumor glial, tumor glial de alto y bajo grado y metástasis. Se ha demostrado la utilidad del árbol de decisión, algoritmo. En todos los casos se obuvieron valores con significación estadística p< 0,05 para las variables definidas. 3-Además de verificar la utilidad del algoritmo diagnóstico mediante Resonancia Multimodal, al hacer análisis de segmentación jerárquica y análisis de regresión logística hemos determinado cual es la variable más importante a la hora de predecir y caracterizar al tumor, como de bajo, alto o metástasis. Por primera vez se ha demostrado que la variable infiltración peritumoral, es un biomarcador metabólico diferencial entre tumor de alto y bajo grado y entre tumor primario y metástasis. 4-Para los linfomas, el algoritmo diagnóstico resultó muy útil, pues basándonos en la restricción de la difusión cuantificada con el CDA, en tumores que realzaban de forma homogénea sin necrosis y con valores de perfusión aumentados con respecto a los tumores de bajo grado pero inferiores a los tumores de alto grado, como el GBM, obteniéndose una correlación completa con el diagnóstico anatomopatológico. El estudio estadístico, no obstante, quedó limitado por el escaso número de Linfomas de la muestra por lo que había un gran desequilibrio con respecto al resto de tumores. Se obtuvo una sensibilidad del 75% con una especificidad del 97%, un valor predictivo positivo del 98% y un valor predictivo positivo del 60%. 5.Estadísticamente el biomarcador infltración peritumoral permite diferenciar: i) Tumores de bajo grado con los siguientes valores: valor predictivo positivo 70%, valor predictivo negativo de 99%, con una Sensibilidad del 93% y una Especificidad del 94.4%. ii) En el diagnóstico de tumor de alto grado: se ha obtenido un valor predictivo positivo de 94.2%, con un valor predictivo negativo de 86.1%. Se ha obtenido una Sensibilidad de: 94,3% y una Especificidad de 86.1%. iii) En el diagnóstico de las metástasis: se ha obtenido un valor predictivo positivo del 95% con valor predictivo negativo de 98,1%, con una sensibilidad del 90% y una especificidad de 99%. 6-Esta tesis demuestra, siendo esta una de las contribuciones más singulares e importantes de la misma y no propuesta en la bibliografía, que disponemos de un biomarcador metabólico incruento que permite caracterizar los tumores gliales en alto o bajo grado, así como diferenciar entre tumor primario y metastásico, con una validez que se aproxima aunque no la sustituye a la de la prueba de referencia empleada en la actualidad, la Anatomía Patológica, pudiendose plantear su uso como primera opción diagnóstica y de seguimiento cuando el riesgo de iatrogenia severa de la biopsia diagnóstica sea elevado y peligroso su empleo. 7-La mejor delimitación de la extensión del tumor y de las diferentes características del mismo mejoran el rendimiento de la biopsia, al ir dirigida al foco de mayor densidad celular, favorece la cirugía con el objetivo de extirpar la totalidad o la mayor aprte del tumor y delimita mejor el área a irradiar al diferenciar entre edema vasogénico de edema infiltrativo o tumoral. 8- Se ha demostrado que la espectroscopía multivoxel es necesaria para la caracterización, extensión y definición de la infiltración del tumor dada la inhomogeneidad de los tumores gliales de alto grado. 9-La Resonancia Multimodal es básica en el seguimiento tras tratamiento, al diferenciar entre respuesta completa, parcial, enfermedad estable o recidiva, y al diferenciar entre tumor y radionecrosis. 10-La terapia combinada de bevacizumab y CPT-11 puede ofrecer una alternativa de tratamiento en pacientes con tumores gliales de alto grado recurrentes o resistentes a terapia convencional. 11-El BVZ puede mejorar clínicamente a los pacientes con tumores cerebrales recidivados pero en nuestra serie no se ha demostrado un aumento significativo de la supervivencia. Hay que tener en cuenta el escaso número de pacientes seguidos, habría que ampliar el tamaño de la muestra para tener resultados más concluyentes. 12-La secuencia de perfusión de RM es de todas las técnica empleadas la más útil para valorar la respuesta al tratamiento con BVZ. 13-La Resonancia Magnética con sus diferentes secuencias puede informar junto con el estado clínico del paciente, del grado de respuesta al tratamiento y constituye una herramienta indispensable en el seguimiento de los pacientes con tumores gliales de alto grado.