La naturaleza jurídico-constitucional de las instrucciones previas

Resumen

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (en adelante, Ley de autonomía del paciente), ha supuesto la incorporación a nuestro ordenamiento de una nueva figura sin precedente alguno en nuestra tradición jurídica: las instrucciones previas. Su origen hay que situarlo en los Estados Unidos. Es una figura que originariamente procede del Derecho norteamericano, donde recibe una denominación distinta de la que se utiliza por el legislador en nuestro país: testamento vital. No es la primera figura a aplicar en el ámbito sanitario que procede del Derecho norteamericano y que incorporamos. La misma se inserta dentro de un proceso general de recepción de la cultura jurídica norteamericana en lo que afecta, principalmente, a los derechos y libertades de los pacientes. Sin embargo, y a diferencia de otras figuras próximas en el marco de los derechos de los pacientes, la Ley de autonomía del paciente no define el derecho al que sirven de garantía o instrumento las instrucciones previas. La Ley se limita a disponer que las instrucciones previas son el documento a través del que el paciente expresa su voluntad para un momento posterior en el que no tenga ya capacidad de decisión. Tal ausencia de definición no ha sido, además, suplida ni por las normas autonómicas que han desarrollado la Ley de autonomía del paciente en su condición de ley básica ni por la doctrina constitucional o jurisprudencial. Ello ha determinado que por parte de la doctrina se hayan formulado diversas propuestas al respecto. A estos efectos, la mayoría de autores mantienen que las instrucciones previas encuentran su fundamento en el mismo derecho subjetivo que sirve de fundamento a la figura del consentimiento informado. Así, se considera que aquéllas constituyen una forma de consentimiento prospectivo que permite al paciente no sólo decidir respecto de los tratamientos presentes, sino también respecto de los futuros. Por lo tanto, el derecho subjetivo que se ejerce con las instrucciones previas es el derecho a autorizar o rechazar el tratamiento. Por el contrario, consideramos que tal posición no se ajusta a nuestro marco constitucional y a la doctrina emanada del Tribunal Constitucional acerca del derecho a la vida, a la integridad corporal y a la libertad. Tal marco constitucional permite afirmar que el derecho subjetivo al que sirven de instrumento las instrucciones previas es el derecho a una muerte digna, entendida ésta como derecho a decidir una muerte sin dolor y sin extralimitación del esfuerzo terapéutico. En virtud de tal conclusión, el ámbito en el que cobran justificación las mismas es el del paciente terminal, el de las situaciones irreversibles, de manera que se puede afirmar que en la medida que la situación del paciente sea más o menos irreversible, tendrán más o menos eficacia la voluntad plasmada en el documento por el paciente. Toda pretensión de extender las instrucciones previas más allá del marco del paciente terminal, lo que se produce, a la postre, cuando fundamentamos las mismas en el derecho a rechazar el tratamiento, supone desnaturalizar la propia figura en nuestro ordenamiento constitucional. Podemos afirmar, por tanto, que allí donde no hay enfermedad incurable no puede haber instrucciones previas, es decir, la figura está directamente vinculada al concepto de irreparabilidad. En conclusión, nuestra postura no supone recuperar una visión paternalista de la relación médico-paciente, aunque sea limitada al final de la vida, sino fijar con claridad cuál es la situación de hecho en la que son objeto de aplicación las instrucciones previas y cuál son los efectos en cuanto documento emitido por una persona que se encuentra, en el momento en el que se plantea su aplicación, en situación de incapacidad. Sostener que el fundamento de las instrucciones previas radica en el derecho del paciente a rechazar el tratamiento provoca distorsiones importantes. En la situación en la que el paciente está incapacitado y su enfermedad es curable el conflicto no se produce entre el valor superior vida y el derecho a autorizar o rechazar el tratamiento, sino entre el valor vida y una autonomía de voluntad del sujeto limitada, porque sabemos cuál era esa voluntad pasada, pero no su voluntad presente. En tal conflicto rige el principio que pudiera denominarse ¿in dubio pro vita¿, pero, obviamente, no porque consideremos que, en todo caso, prima el valor vida frente a la autonomía de voluntad del sujeto, sino porque existe una falta de certeza acerca de cuál es la verdadera voluntad actual del sujeto inconsciente que ha rechazado, a través de un documento de instrucciones previas, un tratamiento en una situación distinta al final de la vida. En tal caso, la duda hace primar el valor superior de la vida.