Estudio de los síntomas somáticos asociados a los trastornos depresivos y de ansiedad en una población de atención primaria

Resumen

Es conocida la elevada frecuencia de los trastornos mentales y psicosociales en la población general y en la población atendida en el ámbito de la atención primaria de salud. Los estudios epidemiológicos demuestran que existe una alta morbilidad psiquiátrica en la práctica médica general ya que los pacientes buscan ayuda principalmente en el primer escalón del sistema oficial de atención de salud. Por otra parte, y a pesar de la frecuencia con que se presentan los trastornos psiquiátricos comunes en atención primaria, la depresión es una queja poco frecuente entre los síntomas que los pacientes relatan al médico de familia y rara vez se presentan en la consulta con síntomas que encajan perfectamente en las taxonomías psiquiátricas de diagnóstico, sino que habitualmente se presentan con una combinación de síntomas físicos, psicológicos y problemas sociales. El médico generalista se enfrenta a una situación difícil: ante un paciente que se presenta con síntomas físicos tiene que diagnosticar o descartar una enfermedad física, diagnosticar o descartar una enfermedad mental, despistar una enfermedad depresiva comórbida con enfermedad física o identificar los trastornos del estado de ánimo subyacentes en pacientes que presentan problemas somáticos. En atención primaria se produce un importante infra diagnóstico de problemas mentales y una de las causas principales que se cita es la presentación somática de los mismos problemas. La presentación somática de los trastornos mentales comunes va a ocasionar un retraso en el tratamiento, pruebas diagnósticas y tratamientos inútiles y yatrógenos, incapacidad laboral, insatisfacción del médico y del paciente y, como consecuencia, una importante repercusión en el paciente, en la sociedad y en el propio sistema sanitario. Dice D. Goldberg en el prólogo a la primera edición del libro Psiquiatría en Atención Primaria del que es editor J.L. Vázquez-Barquero (1), que los trastornos mentales se podrían clasificar en dos grandes grupos: los trastornos ¿comunes¿, que incluiría los trastornos ansioso ¿ depresivos, las fobias, los trastornos de pánico¿, que deberían ser tratados fundamentalmente en el ámbito de la atención primaria; y los trastornos graves, esquizofrenia, trastornos bipolares, demencias¿ que se tratarían en los servicios especializados, aunque su atención sea también compartida con los centros de medicina general. Dentro del primer grupo están procesos muy frecuentes en la población general y en las consultas de medicina general, que en muchas ocasiones no llegan a ser diagnosticados. En los últimos años hemos asistido a un importante cambio en la figura del médico de atención primaria. Hemos pasado de las consultas ¿de cupo¿ de los antiguos consultorios en las que los médicos generales actuaban de filtro y clasificación de los pacientes hacia la atención especializada, a los actuales equipos de atención primaria en los que el médico generalista es figura central del sistema de salud. Esto se refleja en que para la mayoría de enfermos, el médico de atención primaria no es sólo el punto de entrada al sistema sanitario, sino también el profesional que realiza de forma principal su diagnóstico, tratamiento y seguimiento y el que atiende las necesidades derivadas de sus alteraciones (2). Los pacientes atendidos en atención primaria presentan una gran heterogeneidad clínica claramente diferente de la población atendida en atención especializada, donde los procesos patológicos han sido tradicionalmente definidos e investigados. Es importante definir e investigar los procesos que se atienden en atención primaria y no sólo aceptar lo que se define en atención especializada. Esto es particularmente importante en esos trastornos que antes denominamos como ¿comunes¿ y que se estudian de manera principal en atención especializada y, sin embargo, en el ámbito donde habitualmente se diagnostican y tratan están poco estudiados. Además, en general, los médicos tienen una clara orientación biológica y la máxima ¿primero descartar lo orgánico¿ sigue siendo válida en general, y los trastornos mentales son habitualmente un diagnóstico de exclusión. El médico de atención primaria debe actuar sobre el paciente en su conjunto; de forma integral, porque considera a la persona en un modelo biopsicosocial; integrada, porque en el proceso de atención existen elementos de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social; continuada y permanente, porque se realiza a lo largo de la vida de la persona y en todos sus ámbitos; y activa porque los profesionales no deben actuar únicamente como receptores de las demandas, sino buscando de forma activa las distintas necesidades de salud, aunque estas no sean expresadas (3). En el caso de la depresión y de la ansiedad con una presentación fundamentalmente somática en atención primaria, es importante remarcar dos características del proceso de atención, la accesibilidad del paciente al proceso asistencial y la actitud activa del profesional que facilite la expresión de los sentimientos, y no sólo el registro de los síntomas físicos. Estas características de la atención primaria se han considerado fundamentales en el proceso que nos ocupa y no se ha pretendido ser exhaustivos en su descripción pues no corresponde a este trabajo el estudio de las citadas características. El presente estudio busca de forma preferente la detección y análisis de los síntomas físicos que acompañan a los trastornos de ansiedad y depresión que pueden detectarse en la consulta del médico de familia. Para realizar el trabajo, en primer lugar se ha realizado una búsqueda de la literatura en las bases de datos PubMed y Embase y posteriormente se ha realizado un estudio transversal en la consulta de un médico de atención primaria del Sistema Nacional de Salud. Se ha utilizado como instrumento de criba y diagnóstico psiquiátrico el cuestionario PRIME-MD®, un cuestionario de datos generales, uno de atribución de síntomas somáticos, el índice acumulativo de enfermedad y la frecuentación de los pacientes a la consulta en el centro de salud, que nos han permitido extraer unos datos accesorios al trabajo principal. Se justifica el estudio por la frecuencia de los trastornos depresivos y de ansiedad en las consultas de medicina general, con una gran repercusión en la salud del propio paciente, de la familia, de los cuidadores, de la sociedad en general y del propio sistema sanitario. Por otra parte, los síntomas somáticos son la principal causa de consulta en atención primaria y son predominantes en cualquier consulta de medicina general. Entre los pacientes que presentan trastornos de ansiedad o depresivos se pueden observar altos niveles de síntomas somáticos, muchas veces como sintomatología predominante o única, con poca participación de sintomatología de la esfera psicológica e incluso con negación de estos síntomas. Esta característica de estos trastornos en el ámbito de la atención primaria supone una dificultad en el diagnóstico, un retraso de este y consecuencias negativas: falta de eficacia de un tratamiento correcto, elevado gasto de tiempo, pruebas diagnósticas, tratamientos ineficaces y iatrogenia, tanto diagnóstica como terapéutica, en un síndrome que presenta elementos cognitivos, afectivos y somáticos. Este último grupo de síntomas es el que trataremos en nuestro estudio con mayor detalle. OBJETIVOS ¿ Estudiar los síntomas somáticos que se asocian a los trastornos depresivos y de ansiedad en una muestra de población de atención primaria española. ¿ Determinar la frecuencia de presentación de estos síntomas somáticos en los trastornos depresivos y de ansiedad, comparado con un grupo control de la misma consulta. ¿ Estudiar qué síntomas somáticos se asocian más frecuentemente a los trastornos depresivos a los trastornos de ansiedad y a la situación comórbida de ambos trastornos y determinar si existen diferencias en su presentación. ¿ Determinar si algún tipo de síntomas somáticos se asocia con más frecuencia a los trastornos de depresión o de ansiedad. ¿ Conocer la atribución causal que los pacientes hacen de los síntomas somáticos que presentan asociados a la ansiedad y la depresión.