Tratamiento de la sintomatologia traumática con EMDRdiseños de caso único

Resumen

INTRODUCCIÓN En los últimos años se ha incrementado la demanda de evidencia científica en la efectividad de la psicoterapia. De esta forma, los profesionales de la psicoterapia necesitan un tipo de diseño que se adapte al contexto clínico sin requerir un gran número de participantes ni medios; asimismo, los diseños experimentales de caso único o los diseños N = 1 se han convertido en una herramienta útil para evaluar una intervención sobre un paciente de forma empírica basando esta en la práctica clínica. La aplicación de dichos diseños en el quehacer clínico aportaría una importante fuente de información de la problemática real de cada paciente con la evidencia empírica. La efectividad de los resultados al aplicar una terapia en el mundo real ha sido objeto de interés en la investigación de resultados. Así, se trata de estudiar en qué medida un tratamiento es eficaz en los pacientes reales que encontramos en la práctica clínica (Cazabat, 2013). En relación con la búsqueda de herramientas para dotar al clínico en la toma de decisiones basadas en la evidencia existente, surge el concepto de psicoterapia basada en la evidencia (Parry, 2001). Según el modelo propuesto, el proceso por el cual un procedimiento psicoterapéutico consigue apoyo empírico se iniciaría con la práctica de los psicoterapeutas, quienes, basándose en sus conocimientos teóricos y observacionales, desarrollan nuevas formas de psicoterapia, que serán puestas a prueba en diversos estudios para establecer su nivel de eficacia. A partir de aquí, tanto el consenso de expertos como la evidencia resultante de dichas investigaciones dan base a las guías de tratamiento. Nuevamente, los resultados de las investigaciones se ponen a prueba en la clínica. De esta forma, el proceso constante de evaluación y puesta a prueba de la eficacia de los tratamientos va a redundar en la mejora de nuestros pacientes. En este trabajo nos vamos a centrar en los diseños experimentales de caso único también conocidos como diseños de replicación intrasujeto (Barlow y Hersen, 1988). Los estudios mediante este tipo de diseños pretenden controlar las fuentes de amenaza a la validez externa e interna, mediante las medidas repetidas (Turpin, 2005). Con este tipo de diseños se puede estudiar el proceso terapéutico, evaluar las intervenciones y mantener el control experimental (Lundervold y Belwood, 2000). En los diseños N = 1 cada individuo sirve como su propio control mediante mediciones repetidas que permiten controlar cualquier cambio que se produzca. Con esta repetición de las medidas se observan los cambios a lo largo del tiempo; de esta forma, la efectividad de la intervención realizada se compara con las medidas repetidas tomadas antes, durante y después de la intervención. El primer capítulo se centra en el trastorno de estrés postraumático (en adelante, TEPT), término introducido en 1980 por la Asociación Psiquiátrica Americana (en adelante, APA), en la tercera clasificación diagnóstica (DSM-III). Actualmente, este está incluido dentro de los trastornos relacionados con trauma y factores de estrés. En la presente edición (DSM-5, 2013) lo definen mediante ocho criterios y subcriterios que serán desarrollados a lo largo del capítulo, cuyas diferentes formas se detallan, así como las correspondientes especificaciones. Los síntomas desarrollados en el TEPT pueden ser agrupados en tres categorías, si bien, actualmente, se enfatiza la respuesta de la persona frente al acontecimiento traumático más que la gravedad de este. Numerosos autores, tal y como se cita más adelante, consideran que los efectos de los acontecimientos traumáticos están condicionados por el impacto que producen en la persona y el recuerdo de los mismos. En el actual DSM, se especifica un subtipo de TEPT con síntomas disociativos (despersonalización/desrealización). Dicha relevancia de la disociación en los procesos traumáticos se vio reflejada con la inclusión en el DSM-IV de una categoría diagnóstica relacionada directamente con el TEPT el «trastorno por estrés agudo» (TEA). Ambas se diferencian en la duración de los síntomas (inferior en el TEA) y en el peso que se proporciona a la sintomatología disociativa en esta última, considerándose para el TEA el nombre de «trastorno disociativo reactivo breve». El TEA y el TEPT constituyen los efectos psicopatológicos a corto y largo plazo respectivamente y las reacciones aguda y crónica, que se pueden producir como consecuencia de estresores traumáticos. En los individuos con predominante clínica disociativa parece existir una falta de asimilación e integración de las experiencias sensoriales y emocionales que ha generado el suceso traumático, lo que provoca que estas sean revividas continuamente. Dichas experiencias del recuerdo traumático son las que impiden o deterioran la integración de nuevas experiencias, causando una fijación de la personalidad en el momento del trauma. A lo largo de estas páginas, se citarán y analizarán estudios y trabajos de investigación en pacientes con TEPT así como las conclusiones obtenidas por los mismos: la existencia de un aspecto fundamental de la respuesta disociativa al trauma referida a la disociación que se desarrolla en el momento que sucede el acontecimiento traumático (disociación peritraumática), que en los individuos que han desarrollado TEPT, la evitación se incrementa con el paso del tiempo, o que la interpretación que hace el individuo de los síntomas presentes parece ser crítica en el curso de la sintomatología TEPT una vez aparecida, entre otras. El segundo capítulo pretende describir y aportar unas consideraciones teóricas sobre la disociación y la memoria, así como desarrollar la neurofisiología de la disociación traumática. Pierre Janet fue uno de los pioneros en el estudio científico de la memoria, y describió dos funciones primarias de la memoria: por un lado, el procesamiento y almacenamiento de las sensaciones y, por otro, la organización de los datos entrantes (tanto internos como externos) de acuerdo con los recuerdos previos. La memoria puede ser codificada de tres formas diferentes: simbólica, icónica y lingüística. Asimismo, las investigaciones apoyan la existencia de múltiples sistemas de memoria. Más recientemente, las dos formas de memoria primarias se han descrito como la memoria implícita o temprana y la memoria explícita o tardía. La memoria implícita es procesada principalmente fuera de la conciencia e incluye la memoria sensoriomotora y la afectiva. Mientras que la memoria explícita requiere conciencia e incluye la memoria autobiográfica y la semántica y parece exigir el hipocampo para la codificación y recuperación, ya que el desarrollo gradual de los sistemas de memoria explícitos y autobiográficos en las primeras décadas de vida es paralelo a la maduración de los sistemas corticales hipocampales. El funcionamiento de esta memoria explícita está afectado seriamente por lesiones en el lóbulo frontal y del hipocampo, que también han sido implicados en la neurobiología del TEPT. Los sujetos TEPT presentan un amplio número de cambios en el funcionamiento de la memoria, que tienden hacia evocaciones nuevas e intensificadas del material traumático y dificultan el restablecimiento de los recuerdos autobiográficos del suceso específico. En algunos estudios se ha encontrado que altos niveles de emoción están asociados con recuerdos más intensos y más duraderos, mientras que, en otros, esos altos niveles de emoción están asociados con recuerdos vagos y carentes de detalles. Entre los principales factores determinantes están, por un lado, un alto nivel de sorpresa del suceso, junto con un alto nivel de consecuencia o, tal vez, la activación emocional. Los mencionados factores parecen afectar el grado de elaboración en la narración de la memoria. Es también aceptado que la valencia emocional de la experiencia afecta en el recuerdo posterior. Diversos estudios con personas que han sufrido experiencias de alta carga emocional recuerdan estas experiencias con una precisión inusual y tienden a mantenerse sin modificaciones a lo largo del tiempo. Generalmente, la nueva evocación de los aspectos amnésicos se activa por una exposición a estímulos sensoriales o emocionales de parecido contenido a los elementos asociados con el trauma; así, la activación de uno de los componentes facilita la evocación de los recuerdos asociados. Los trabajos sobre trauma apuntan a que los recuerdos de acontecimientos traumáticos suelen ser persistentes y frecuentemente exactos, pero también pueden estar sujetos a deformaciones y debilitamientos. Estos trabajos corroboran resultados de otras investigaciones que demuestran que los índices de inquietud altos pueden conducir a restringir el foco de atención. En personas que sufren TEPT queda reflejado este condicionamiento que el trauma ejerce sobre la atención, presentando vigilancia e hiperexcitabilidad crónica, y son propensos a considerar cualquier estímulo del ambiente como una amenaza. Una característica de la memoria en sujetos TEPT es la presencia de la reexperimentación del suceso o flashbacks del trauma. Estos son prominentes en detalles sensoriales vívidos del acontecimiento traumático como imágenes visuales intensas, sonidos o sensaciones incoherentes y fragmentadas. Presentan una distorsión temporal que las hace ser vividas como presentes para el individuo. Son activadas de forma involuntaria para el sujeto, por desencadenantes específicos parecidos en algún grado a los presentes durante el suceso traumático. Otro de los aspectos de la memoria que ha sido relacionado con el TEPT ha sido la diferencia individual en la habilidad para prevenir que el material traumático intrusivo afecte a tareas de ejecución. Posiblemente relacionado con estas observaciones está el hallazgo bien establecido de que la baja inteligencia es un factor de riesgo para el trastorno de estrés postraumático (TEPT), una condición caracterizada por altos niveles de recuerdos que inmiscuyen en la conciencia contra la voluntad de la persona e interfieren con la concentración. En relación a la neurofisiología de la disociación traumática, son varios los sistemas neurohormonales que responden al estrés y que han sido relacionados con el desarrollo del TEPT: las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) activan la respuesta de emergencia, las hormonas del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), incluyendo el factor liberador de corticotrofina (CRF), la hormona corticotrofina (ACTH) y los glucocorticoides afectan a la homeóstasis corporal y los opioides endógenos, sustancias opiáceas producidas por el cuerpo en respuesta al estrés. Un estrés agudo incrementa la actividad de neuronas dopaminérgicas del mesencéfalo junto con incremento de liberación y metabolismo de dopamina en la corteza prefrontal; dicho sistema dopaminérgico prefrontal parece estar implicado en la atención focalizada y la vigilancia, pudiendo explicar la hipervigilancia presente en sujetos con TEPT. La liberación de noradrenalina en varias regiones cerebrales, incluido el hipocampo, produciría efectos inmediatos y fugaces (duran desde segundos a minutos), mientras que la liberación de los glucocorticoides (cortisol), las llamadas «hormonas del estrés», produce los efectos más sostenidos (entre minutos y horas). Numerosos estudios han documentado que, bajo estrés, se presentan altas concentraciones de sustancias neuroquímicas en regiones cerebrales relacionadas con la ejecución de acciones mentales, como el hipocampo y la corteza prefrontal, lo cual puede interferir en la integración de la experiencia. Sustancias como la noradrenalina, adrenalina, glucocorticoides u opiáceos endógenos, entre otras, pueden hacer que disminuya la capacidad integrativa del individuo. En el capítulo 3.2 se citarán y detallarán más estudios relacionados con esta área neurofisiológica de la disociación traumática, así como sus conclusiones. El cuarto capítulo versa sobre la amnesia disociativa, describiéndola y aportando las principales consideraciones clínicas. Además, se explica detalladamente la teoría de la amnesia disociativa: la disociación estructural de la personalidad. En la amnesia disociativa parece existir un «desplazamiento» de la memoria desde la conciencia a la inconsciencia. En la amnesia, los recuerdos no son accesibles, y estos pueden ser recuperados solo bajo circunstancias especiales. Aunque pueden ser involuntariamente activados a través de hipnosis, psicoterapia o la administración de diversas drogas (por ejemplo: amobarbital). En los trastornos disociativos, la amnesia es funcional; resultante de la disociación más que de factores orgánicos. La amnesia en los desórdenes disociativos está interrelacionada con otros síntomas disociativos. Además, la amnesia disociativa tiene un marcado inicio súbito, y el paciente es normalmente consciente de su pérdida de memoria. El trauma precipitante de la amnesia disociativa es comúnmente un único estresor psicosocial, en contraste con TID, cuyos antecedentes usualmente incluyen trauma o abuso severo y continuo. Los autores Nijenhuis, van der Hart y Steele (2004) presentaron la teoría de la disociación estructural de la personalidad, en la que, por la falla en la integración de experiencias traumáticas, la personalidad queda disociada de forma estructural, dividiéndose en dos sistemas mentales. Una estructura disociada primaria, que contendría la llamada «personalidad emocional» (PE) y estaría relacionada con la reexperimentación de las vivencias traumáticas. Y otra estructura, encargada de aspectos cotidianos, la llamada «personalidad aparentemente normal» (PAN), que hubiera fracasado en la integración del trauma. En esta «personalidad emocional» (PE) se reexperimentarían aspectos no integrados del trauma, después de un suceso, o una serie de sucesos desbordantes para el self en individuos con desorden agudo y postraumático. Los autores plantean varios niveles de disociación estructural (en la práctica clínica parece ser que está disociación sucede a lo largo de un continuum): disociación estructural primaria, disociación estructural secundaria y disociación estructural terciaria. Distinguen, además, entre síntomas disociativos positivos (o de la PE) y síntomas negativos (o de la PAN). Definen «positivos» como fenómenos de intrusión general, y lo «negativo» en referencia a pérdida de funciones. En resumen, desde un punto de vista funcional, los síntomas somatomorfos serían el resultado de la fijación y de las respuestas condicionadas en la PAN (evitación del trauma) y en la PE (fijación en el trauma). De esta manera, mientras la PAN es persistentemente evitativa y amnésica en mayor o menor grado al material traumático, la PE mantendría una hipermnesia crónica del trauma con reacciones extremas del campo de la conciencia, excluyendo habitualmente el momento presente. Así, la PE estaría fijada en el trauma, y reexperimentaría varios aspectos del material traumático. En el quinto apartado se describe el abordaje de desensibilización y reprocesamiento por el movimiento ocular (eye movement desensitization and reprocessing, EMDR), técnica descrita como un método psicoterapéutico que acelera el procesamiento de la información y facilita la integración de los recuerdos traumáticos. El EMDR implica la trasmutación de las experiencias traumáticas, a través de la activación del sistema intrínseco de procesamiento de la información del cerebro, en resoluciones adaptativas. De esta manera, las percepciones sensoriales recibidas serían integradas en las redes existentes. La hipótesis es que la información codificada de forma excitatoria y perturbadora podrá ser activada por estímulos internos o externos dando lugar al síntoma (reacciones emocionales, pensamientos intrusivos), al no haber sido integrada en redes adaptativas. Se reconoce como eficaz en el tratamiento del estrés postraumático y se considera también como un «tratamiento efectivo» por parte de la Asociación Americana de Psiquiatría, la Asociación Internacional para el Estudio del Estrés Traumático, el Departamento de Defensa y de Veteranos. De acuerdo con la División Clínica de la Asociación Psicológica Americana, estos son los únicos métodos con apoyo empírico («probablemente eficaces») para el tratamiento de poblaciones con cualquier tipo de estrés postraumático son EMDR, terapia de exposición y terapia de inoculación al estrés. Uno de los más recientes metanálisis efectuado con estudios aleatorios controlados en pacientes con TEPT confirmó que la terapia EMDR reduce significativamente los síntomas de TEPT, junto con una mejora en ansiedad, depresión y malestar subjetivo. Algunos autores describen EMDR como un método psicoterapéutico integrativo de las experiencias traumáticas. A medida que dichas experiencias son revividas, se aplica simultáneamente estimulación bilateral rítmica. Esta estimulación bilateral puede producirse por movimientos oculares, sonidos bilaterales o a través de estimulación alternante en manos o rodillas (tapping). Durante la estimulación bilateral la persona es guiada para conectar con recuerdos, pensamientos o sensaciones somáticas y relatar su experiencia traumática pasada. El uso de la estimulación bilateral en cualquiera de sus modalidades tiene como objetivo la integración de imágenes, creencias, pensamientos, recuerdos y sensaciones somáticas, sostenidas de forma verbal y no verbal. Aunque la investigación sobre el mecanismo de actuación de la técnica EMDR sea prioritaria para mejorar su efectividad y comprender su funcionamiento, esto no obsta para volver a señalar que la técnica EMDR es un método eficaz con personas que tengan dificultades al expresar en palabras sus experiencias traumáticas y recuerdos de sensaciones somáticas particulares asociados a dichas experiencias. Existe literatura respecto al uso de EMDR en el procesamiento de recuerdos traumáticos en pacientes disociados; en ella se apunta que los efectos beneficiosos del EMDR en este tipo de pacientes requiere un cuidado especial tanto en la estructura del tratamiento, de las intervenciones y la planificación por fases como al formar parte del protocolo EMDR. Para evitar que surjan problemáticas, actualmente, se insta a evaluar a los pacientes por la presencia y grado de disociación antes de iniciar un abordaje terapéutico con EMDR. De esta manera, el protocolo estándar EMDR ha de ser modificado en su uso con pacientes disociados de acuerdo a los principios del trabajo con trauma fraccionado. Respecto al tratamiento en fases en la terapia traumática, actualmente varios autores han retomado y actualizado dicha orientación en el tratamiento del trauma. En este último modelo se plantean en el tratamiento de recuerdos traumáticos tres fases de tratamiento: (a) preparación, (2) síntesis, durante el cual el trauma actual es reexperimentado en un contexto terapéutico, y (3) realización e integración, en el cual se atribuye un significado al recuerdo trasformado e incorporado dentro de la vida de la persona. Finalmente, se realiza una revisión sistemática de investigaciones de caso único (single-case research, SCR) aplicando EMDR en el tratamiento de trastornos con etiología traumática. De dicha revisión se puede concluir que el tratamiento mediante la terapia EMDR ha resultado una técnica eficaz en el abordaje del trauma en la práctica clínica. El objetivo del trabajo realizado es el de revisar su aplicación en diseños de caso único (single-case research, SCR): realizándose una revisión sistemática de la bibliografía (1995-2016) en las bases de datos: PsycINFO y PubMed, con los términos de búsqueda «eye movement desensitization and reprocessing» y «EMDR»; «post-traumatic stress disorder» y «PTSD». Respecto a la búsqueda del tipo de diseño revisado, se ha utilizado el término: «single case research» y «SCR». Se han obtenido 236 casos con la finalidad de analizar el grado de alineación con los estándares del EMDR que se utilizan en la práctica clínica, estudiar los cambios en la eficacia logrados, según el año de publicación (1995-2016), en referencia a los desarrollos teóricos y prácticos en EMDR y revisar las variables específicas de cada artículo, como el tipo de trastorno de etiología traumática en la que el EMDR se ha aplicado y los resultados obtenidos. Podemos indicar, dada la elevada calidad metodológica de algunos de los trabajos revisados, que la aplicación en contextos clínicos del abordaje EMDR a través de los diseños experimentales de caso único produce reducción y mejoría en la sintomatología postraumática. Estos cambios se mantienen estables en los seguimientos realizados. DESARROLLO TEÓRICO REVISIÓN SISTEMÁTICA DE INVESTIGACIONES DE CASO ÚNICO (SINGLE- CASE RESEARCH, SCR) APLICANDO EMDR EN EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS CON ETIOLOGÍA TRAUMÁTICA El tratamiento mediante la terapia EMDR ha resultado una técnica eficaz en el abordaje del trauma en la práctica clínica. El objetivo de este trabajo es revisar su aplicación en diseños de caso único (single-case research, SCR). Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía (1995-2016) en las bases de datos: PsycINFO y PubMed, con los términos de búsqueda «eye movement desensitization and reprocessing» y «EMDR»; «post-traumatic stress disorder» y «PTSD». Respecto a la búsqueda del tipo de diseño revisado, se ha utilizado el término: «single case research» y «SCR». Se han obtenido 236 casos con la finalidad de analizar el grado de alineación con los estándares del EMDR que se utilizan en la práctica clínica, estudiar los cambios en la eficacia logrados, según el año de publicación (1995-2016), en referencia a los desarrollos teóricos y prácticos en EMDR y revisar las variables específicas de cada artículo, como el tipo de trastorno de etiología traumática en la que el EMDR se ha aplicado y los resultados obtenidos. Podemos indicar, dada la elevada calidad metodológica de algunos de los trabajos revisados, que la aplicación en contextos clínicos del abordaje EMDR, a través de los diseños experimentales de caso único, produce una reducción y una mejoría en la sintomatología postraumática. Estos cambios se mantienen estables en los seguimientos realizados. Se ha realizado una revisión sistemática de diseños de investigación de caso único que hayan aplicado el abordaje EMDR en el tratamiento de trastornos con etiología traumática definida. Podemos indicar, dada la elevada calidad metodológica de algunos de los trabajos revisados, que la aplicación en contextos clínicos del abordaje EMDR a través de los diseños experimentales de caso único produce una reducción y una mejoría en la sintomatología postraumática reflejadas en: cambios significativos en las medidas autoinformadas del recuerdo traumático, reducción significativa en los instrumentos objetivos de medida utilizados, reducción de síntomas somáticos, cambios en la activación cerebral desde zonas corticales prefrontales a zonas ventromediales, disminución en la frecuencia cardíaca y mejora de las funciones ejecutivas. Estos cambios se mantienen estables en los seguimientos realizados. En todos los trabajos estudiados, el tratamiento con EMDR es bien tolerado por los pacientes; reflejo de esta condición son los beneficios resaltados a través de los instrumentos de medidas subjetivas. Respecto a la aplicabilidad de las pruebas, los diseños de caso único revisados generan un campo de conocimiento científico desde el contexto clínico. Siguiendo a Cazabat (2013), la definición de la «psicoterapia basada en la evidencia» propuesta por la APA: «es la integración de la mejor investigación disponible con la pericia clínica en el contexto de las características, la cultura y las preferencias del paciente» (APA, 2006). Los diseños experimentales de caso único son una herramienta muy adecuada en contextos clínicos, que permite aunar la efectividad de la aplicación de un tratamiento específico sobre un paciente real; para ello, la calidad de las pruebas utilizadas es fundamental. Si en los diseños de caso único es el propio individuo su propio control a través de las medidas repetidas, es fundamental la utilización de pruebas fiables y válidas para medir el cambio terapéutico con instrumentos objetivos, además de mediciones subjetivas. En este sentido, de los 19 trabajos revisados, 12 de ellos realizaron seguimiento de hasta 20 meses en distintas mediciones (véase la tabla 3). En la revisión realizada, se han seleccionado como criterio de inclusión aquellas investigaciones que aplicasen el protocolo estándar de EMDR (Shapiro, 1995). La utilización de un tratamiento manualizado, replicable y específico es necesario para poder establecer la validez empírica de un tratamiento (Chambless et al., 1998), así como su aplicación a síntomas objetivo claramente definidos. También, la utilización de evaluadores independientes al propio terapeuta, que puedan evaluar y revisar los resultados obtenidos. Esta revisión tiene un número de limitaciones: en primer lugar, al resumir la información que no está detallada de forma consistente en varios de los trabajos revisados, por ejemplo, respecto a la duración de las sesiones de EMDR, done en algún caso se utiliza los términos «hora» y «sesión» de manera indistinta. En segundo lugar, la falta de descripción, en algún caso, sobre cómo se realizó el seguimiento y en qué consistía. En algún trabajo no se detalla ni el suceso o recuerdo traumático ni el tiempo trascurrido entre el evento traumático y la aplicación del tratamiento. Otra limitación se refiere al nivel de formación de los autores de algunos de los trabajos revisados; solo en algún caso se especifica nivel de formación y experiencia previa en la aplicación de EMDR, un aspecto que se ha considerado fundamental en los resultados obtenidos (Rothbaum, 1997). Los resultados coinciden con la revisión realizada por Jowett et al. (2016), donde el EMDR es bien tolerado por los pacientes de las investigaciones estudiadas. En todos los casos, al igual que en la presente revisión, se informó de destacadas reducciones de la sintomatología del TEPT en las mediciones de postratamiento y en el seguimiento. Estas conclusiones también se subrayan en la revisión de Novo Navarro et al. (2016). La metodología para la evaluación de los diseños de caso único ha crecido enormemente por su aplicabilidad para su uso por parte de los clínicos como esencial en su práctica clínica. La aplicación de EMDR como clínicamente efectivo precisa la administración de medidas validadas y estandarizadas, realizar evaluaciones dentro de un diseño de caso único como parte de la práctica EMDR y después presentar los resultados para su publicación. Con todo ello se podrá realizar una contribución significativa para validar empíricamente el EMDR en un trastorno particular. Es fundamental en este tipo de diseños la repetición de las mediciones y su descripción detallada, ya que esto permite poder observar las variaciones terapéuticas a lo largo del tiempo. Como señala Cazabat (2013), la efectividad de la intervención va a establecerse comparando las medidas realizadas tanto antes de la intervención como durante y después de la misma. Los diseños experimentales de caso único proporcionan a los investigadores una elección factible a los diseños de grupo que requieren gran tamaño de muestra. Han sido mayoritariamente los déficits metodológicos los que han excluido a este tipo de diseños en los distintos metaanálisis y revisiones sistemáticas que se han realizado dentro del campo de EMDR (Bisson, Roberts, Andrew, Cooper y Lewis, 2013; Davidson y Parker, 2001; Lee y Cuijpers, 2013). Consideramos que la instauración y el asentamiento de este tipo de diseños dentro de la comunidad científica y clínica supondrían un complemento fundamental a los diseños grupales. A este respecto, diversas revisiones sistemáticas de este tipo de diseños y sus características metodológicas (Smith, 2012; Tate et al., 2008) concluyen que los artículos publicados en dichas revisiones siguen las directrices contemporáneas de la exigencia experimental. Para una validación empírica de EMDR con diseños de caso único, como señala Rubin (1997), debemos, primeramente, elegir el método de evaluación del diseño, a través de medidas repetidas de la variable dependiente, a intervalos regulares antes, durante y después de la intervención; luego debemos definir claramente el objetivo de la intervención con EMDR —podemos elegir múltiples objetivos, con todos simultáneamente o de forma secuencial— y, posteriormente, hay que definir operativamente el objetivo de la intervención. Después, especificar el procedimiento de medición que se va a utilizar para cuantificar el objetivo de la intervención a través del tiempo. También es imprescindible elaborar un plan de recogida de datos, por ejemplo, recopilar datos de más de una fuente, utilizar instrumentos con fiabilidad y validez establecidas anteriormente, además de elegir la forma y frecuencia con que vamos a recoger los datos; igualmente, será necesario seleccionar o crear un diseño lógico de forma anticipada para evaluar las hipótesis que planteemos para, posteriormente, realizar el análisis de los datos y replicaciones futuras. Todo ello, contribuirá a replicar y acumular resultados en la validación empírica del EMDR en contextos clínicos. DESARROLLO EMPÍRICO En este trabajo se informa de tres diseños de caso único con diagnóstico de trastorno de estrés postraumático (TEPT) para estudiar la eficacia de la técnica EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) en su modalidad auditiva en la recuperación de recuerdos, y si concurre una reducción de los síntomas disociativos y traumáticos después de aplicado el tratamiento con EMDR. Se utiliza un diseño de series temporales simples tipo A-B con seguimiento junto con dos diseños de series temporales de reversión A-B-A. El procedimiento de investigación se ha basado en el análisis de medidas repetidas, así como en los patrones de cambio (nivel, ausencia o presencia de tendencia y tipo de tendencia). El análisis visual y estadístico de los resultados muestra que se produjo un aumento en la recuperación de recuerdos traumáticos, junto con una reducción de la sintomatología disociativa y traumática. A través de la medición de la recuperación de recuerdos ordinarios y traumáticos, realizando inferencias mediante las diferencias en su número después de la aplicación del tratamiento con EMDR, se ha estudiado si existe reducción de los síntomas disociativos y traumáticos después de aplicado el tratamiento. Uno de nuestros objetivos ha sido tratar de mostrar que la utilización de diseños de series temporales y diseños de caso único N = 1 son aplicables, útiles y estadísticamente válidos en la práctica clínica, así como comunicar los resultados obtenidos mediante análisis visual y estadístico de los datos, del aumento en la recuperación de los recuerdos traumáticos junto con la reducción de la sintomatología disociativa y traumática. Hemos definido el problema como si es eficaz el tratamiento con EMDR en su modalidad auditiva en la recuperación consciente de recuerdos ordinarios y traumáticos, y si existe reducción de la sintomatología disociativa y traumática presente en tres sujetos tratados en consulta. Nuestro objetivo general ha sido comprobar la efectividad del EMDR en la recuperación de recuerdos y la sintomatología postraumática presente en tres sujetos tratados en consulta privada, mediante la instauración de una medición estable del número de recuerdos ordinarios y traumáticos de los sujetos estudiados. Además, se ha diagnosticado y establecido el nivel disociativo y traumático en los sujetos estudiados, para evaluar la aplicabilidad del EMDR en su modalidad auditiva en la recuperación de recuerdos aplicando el protocolo para pacientes con disociación de Lazrove y Fine (1996) en los sujetos estudiados. Posteriormente, hemos evaluado la eficacia del tratamiento con EMDR en los recuerdos (ordinarios y traumáticos) y en el nivel disociativo y traumático presente en los tres sujetos tratados en consulta mediante un diseño de caso único de series temporales simples tipo A-B con seguimiento en un caso y un diseño de caso único con series temporales de reversión A-B-A en dos casos. Posteriormente, hemos aplicado como procedimiento de investigación el análisis de medidas repetidas y patrones de cambio (nivel, ausencia o presencia de tendencia y tipo de tendencia), y hemos realizado un análisis visual y estadístico de los resultados. Planteamos dos hipótesis: 1.Hipótesis uno: Tras la intervención con la técnica EMDR (estimulación bilateral auditiva) la medida de los recuerdos ordinarios y traumáticos será mayor en el postest que en el pretest. 2. Hipótesis dos: El nivel de los síntomas disociativos y traumáticos (medidos con las escalas DES [Escala de Experiencias Disociativas], SCID-D-R [Entrevista Clínica Estructurada para los Desórdenes Disociativos DSM-IV Revisada] y EGS-TEPT [Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático]) será menor en el postest que en el pretest. También hipotetizamos que se producirá una disminución en los niveles de cada una de las subescalas de dichos instrumentos: DES (disociación amnésica, ensimismamiento y fuga a la fantasía, despersonalización y desrealización), SCID-D-R (amnesia, despersonalización, irrealidad, confusión de la identidad y alteración de la identidad) y EGS-TEPT (reexperimentación, evitación, aumento de la activación y manifestaciones somáticas). Hemos operativizado cuatro variables dependientes: el número de recuerdos ordinarios y el número de recuerdos traumáticos, junto con el nivel de disociación y el nivel de síntomas traumáticos. Como variable independiente hemos utilizado el protocolo de intervención EMDR (estimulación bilateral auditiva): Protocolo modificado de EMDR para pacientes con disociación (Lazrove y Fine, 1996). Respecto al primer diseño se trata de un diseño N = 1, diseño de series temporales simples tipo A-B con seguimiento. El procedimiento se ha basado en el análisis de medidas repetidas y en los patrones de cambio (nivel, ausencia o presencia de tendencia y tipo de tendencia). Realizamos inferencias sobre las relaciones de causalidad entre las VD’s (número de recuerdos ordinarios y traumáticos, nivel de disociación y trauma) y la intervención con EMDR. Las medidas de las VD’s: 1. Número de recuerdos ordinarios (no traumáticos) y traumáticos: Pretest: antes de la intervención (10 mediciones), para establecer la línea base de sus recuerdos en referencia a los sucesos traumáticos; Postest: al finalizar cada intervención (EMDR) (10 mediciones); Seguimiento: al finalizar el tratamiento (8 mediciones). 2. Nivel disociativo y traumático: Pretest: Escala de Experiencias Disociativas (DES); Entrevista Clínica Estructurada para los Desórdenes Disociativos del DSM-IV Revisada (SCID-D-R); Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático (EGS-TEPT); Postest: DES; SCID-D-R; EGS-TEPT. El protocolo de intervención utilizado ha sido el protocolo EMDR modificado para pacientes disociativos EMDR en modalidad auditiva: establecimiento de «lugar seguro». La duración de las sesiones fue de 60-90 minutos, durante diez sesiones de intervención. El segundo diseño utilizado es un diseño de caso único (N = 1) replicado en dos sujetos diferentes, diseño de series temporales de reversión A-B-A. Como medidas de las variables dependientes se han utilizado: 1. Número de recuerdos ordinarios (no traumáticos) y traumáticos: Pretest: antes de la intervención se realizaron diez mediciones, para establecer la línea base de sus recuerdos en referencia a los sucesos traumáticos; Postest: al finalizar cada intervención con EMDR durante trece sesiones; Seguimiento: al finalizar el tratamiento se realizaron tres mediciones más; Seguimiento a tres años: Después de tres años se realizaron siete mediciones más como seguimiento a largo plazo. 2. Nivel disociativo y traumático: Pretest: antes del aplicar el tratamiento con EMDR se pasaron los siguientes instrumentos en su primera medición: DES; SCID-D-R; EGS-TEPT; Postest: después de aplicado el tratamiento con EMDR se volvieron a pasar los siguientes instrumentos: DES; SCID-D-R; EGS-TEPT; Seguimiento a tres años: en el seguimiento a tres años, se volvieron a pasar los mismos intrumentos: DES; SCID-D-R; EGS-TEPT. Como variable independiente se ha utilizado el protocolo de intervención: establecimiento de «lugar seguro». Protocolo EMDR modificado para pacientes disociativos, EMDR modalidad auditiva. La duración de las sesiones fue de 60-90 minutos, durante trece sesiones de intervención. ESTUDIO 1. APPLYING EMDR IN THE TREATMENT OF A PATIENT WITH TRAUMATIC SYMPTOMATOLOGY: N = 1 DESIGN The present paper studies the effectiveness of EMDR’s auditory modality in a single case design on a subject with post-traumatic symptomatology. Methods: We measured the recovery of ordinary and traumatic memories by the difference in number of memories and the reduction of traumatic and dissociative symptoms presented after treatment had been applied. A simple time series design A-B with follow-up was used. The investigation procedure is based on the analysis of repeated measures as well as the patterns of change (level, presence or absence of trend, and type of trend). Results: The visual and statistical analysis of the results shows that there was an increase in the recovery of traumatic memories, along with a reduction in dissociative and traumatic symptomatology. El presente artículo estudia la efectividad de la modalidad auditiva de EMDR en el diseño de un solo caso en un sujeto con sintomatología postraumática. Métodos: Medimos la recuperación de los recuerdos ordinarios y traumáticos por la diferencia en el número de recuerdos y la reducción de los síntomas traumáticos y disociativos presentados después del tratamiento. Se utilizó un diseño simple de series de tiempo A-B con seguimiento. El procedimiento de investigación se basa en el análisis de medidas repetidas, así como en los patrones de cambio (nivel, presencia o ausencia de tendencia y tipo de tendencia). Resultados: El análisis visual y estadístico de los resultados muestra que hubo un aumento en la recuperación de los recuerdos traumáticos, junto con una reducción en la sintomatología disociativa y traumática. ESTUDIO 2: APLICACIÓN DE EMDR EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON SINTOMATOLOGÍA TRAUMÁTICA: REPLICACIÓN DE DOS ESTUDIOS DE CASO En este trabajo se informa de dos diseños de caso único con diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) para estudiar la eficacia de la técnica EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) en su modalidad auditiva en la recuperación de recuerdos, mediante las diferencias en su número, y si concurre una reducción de los síntomas disociativos y traumáticos después de aplicada ésta. Se utilizan dos diseños de series temporales de reversión A-B-A-A. El procedimiento de investigación se ha basado en el análisis de medidas repetidas así como en los patrones de cambio (nivel, ausencia o presencia de tendencia y tipo de tendencia). El análisis visual y estadístico de los resultados muestra que se produjo un aumento en la recuperación de recuerdos traumáticos, junto con una reducción de la sintomatología disociativa y traumática. CONCLUSIONES El tratamiento mediante la terapia EMDR ha resultado una técnica eficaz en el abordaje del trauma en la práctica clínica. En la revisión realizada con la finalidad de analizar el grado de alineación con los estándares del EMDR que se utilizan en la práctica clínica se han revisado las variables específicas de cada artículo, el tipo de trastorno de etiología traumática en la que el EMDR se ha aplicado y los resultados obtenidos. Podemos indicar, dada la elevada calidad metodológica de algunos de los trabajos revisados, que la aplicación en contextos clínicos del abordaje EMDR a través de los diseños experimentales de caso único produce una reducción y mejoría en la sintomatología postraumática. Estos cambios se mantienen estables en los seguimientos realizados. En todos los trabajos estudiados, el tratamiento con EMDR es bien tolerado por los pacientes; reflejo de esta condición son los beneficios destacados a través de los instrumentos de medidas subjetivas. Respecto a la aplicabilidad de las pruebas, los diseños de caso único revisados, generan un campo de conocimiento científico desde el contexto clínico. Los diseños experimentales de caso único son una herramienta muy adecuada en contextos clínicos, pues permiten aunar la efectividad de la aplicación de un tratamiento específico sobre un paciente real; para ello, la calidad de las pruebas utilizadas es fundamental. Si en los diseños de caso único es el propio individuo su propio control a través de las medidas repetidas, es fundamental la utilización de pruebas fiables y válidas para medir el cambio terapéutico con instrumentos objetivos, además de realizar mediciones subjetivas. En este sentido, de los 19 trabajos revisados, 12 de ellos realizaron seguimiento de hasta 20 meses, en distintas mediciones (véase la tabla 3). En la revisión realizada, se han seleccionado como criterios de inclusión aquellas investigaciones que aplicasen el protocolo estándar de EMDR (Shapiro, 1995). La utilización de un tratamiento manualizado, replicable y específico es necesario para poder establecer la validez empírica de un tratamiento (Chambless et al., 1998), así como su aplicación a síntomas objetivo claramente definidos y la utilización de evaluadores independientes al propio terapeuta, que puedan evaluar y revisar los resultados obtenidos. Coincidimos con la revisión realizada por Jowett et al. (2016) en que el EMDR es bien tolerado por los pacientes de las investigaciones estudiadas. En todos los casos, al igual que en la presente revisión, se informó de destacadas reducciones de la sintomatología del TEPT en las mediciones de postratamiento y en el seguimiento. Estas mismas conclusiones también las subrayan en su revisión Novo Navarro et al. (2016). Aunque en dos revisiones metodológicas elaboradas (Herbert y Mueser, 1992; Lohr et al., 1992), los autores concluyeron que el apoyo empírico de la eficacia de este tipo de diseños era escaso, se basaron en varios aspectos como la validez de las medidas de evaluación, la clasificación diagnóstica, la medición del cambio terapéutico, las limitaciones en la validez interna por aspectos de proceso y los paradigmas utilizados para evaluar la eficacia. Respecto a la evaluación y resultados del tratamiento, indican que el contenido del tratamiento sea aplicado de manera sistemática y aditiva, de tal forma que el efecto general del procedimiento EMDR pueda ser aislado de los efectos supuestos del movimiento ocular u otras formas de estimulación (Lohr et al., 1995). De este modo, los métodos empíricos pueden integrarse dentro de las técnicas y habilidades clínicas. Implicaciones para la práctica La metodología para la evaluación de los diseños de caso único ha crecido enormemente por su aplicabilidad para su uso por los clínicos como parte esencial de su práctica clínica. La aplicación de EMDR como clínicamente efectivo precisa la administración de medidas validadas y estandarizadas, realizar evaluaciones dentro de un diseño de caso único como parte de la práctica EMDR y, después, presentar los resultados para su publicación. Con todo ello se podrá realizar una contribución significativa para validar empíricamente el EMDR en un trastorno particular. Son fundamentales en este tipo de diseños la repetición de las mediciones y su descripción detallada, ya que ello nos permite observar las variaciones terapéuticas a lo largo del tiempo. Como señala Cazabat (2013), la efectividad de la intervención va a establecerse comparando las medidas realizadas tanto antes de la intervención como durante y después de la misma. Los análisis de investigaciones de caso único (single case research o SCR) son necesarios para apoyar las intervenciones basadas en la evidencia con un «tamaño del efecto» o índice de mejora del paciente y están recibiendo una importante atención en los últimos años (Jenson, Clark, Kircher, y Kristjansson, 2007; Kazdin, 2008; Odom, 2009). Implicaciones para la investigación Los diseños experimentales de caso único proporcionan a los investigadores una elección factible a los diseños de grupo, que requieren gran tamaño de muestra. Han sido en mayor parte los déficits metodológicos los que han excluido a este tipo de diseños en los distintos metaanálisis y revisiones sistemáticas que se han realizado dentro del campo de EMDR (Bisson, Roberts, Andrew, Cooper y Lewis, 2013; Davidson y Parker, 2001; Lee y Cuijpers, 2013). Consideramos que la instauración y el asentamiento de este tipo de diseños dentro de la comunidad científica y clínica supondrían un complemento fundamental a los diseños grupales. A este respecto, diversas revisiones sistemáticas de este tipo de diseños y sus características metodológicas (Smith, 2012; Tate et al., 2008) concluyen que los artículos publicados en dichas revisiones siguen las directrices contemporáneas de la exigencia experimental. En el primer diseño (estudio 1) se estudia la eficacia del abordaje EMDR en su modalidad auditiva a un sujeto con sintomatología postraumática. Se postula que a través de la utilización de estimulación externa alternativa los recuerdos negativos son emocionalmente procesados y asimilados (Shapiro, 1995). Medimos la recuperación de recuerdos tanto ordinarios como traumáticos a través de la diferencia en el número de recuerdos y la reducción de los síntomas traumáticos y disociativos presentes después de haber aplicado el tratamiento. A través del tiempo de seguimiento se ha podido analizar el contexto evolutivo del sujeto, en el cual se desarrollaron los acontecimientos traumáticos, encontrándose un alto nivel de trauma acumulativo relacionado con figuras de apego (padre, madre, hermano). Otra observación destacable es la capacidad para narrar la experiencia dolorosa, que parece reducida en referencia a los recuerdos traumáticos y queda reflejada en un estilo narrativo más incoherente. La hipótesis planteada en este diseño es respaldada por los resultados obtenidos, ya que el promedio de los recuerdos traumáticos es mayor en el postest que en pretest, y es durante las fases de intervención y de seguimiento donde se recupera un mayor número de recuerdos traumáticos. Mientras, la recuperación de los recuerdos ordinarios o neutros no es la misma, ya que es en las fases de línea base y seguimiento cuando se recuperan más recuerdos. El análisis visual apoya estas conclusiones dado que, en lo que respecta a los recuerdos regulares, las pendientes de referencia y de seguimiento adquieren valores decrecientes. Sin embargo, observamos que, aunque la pendiente de la línea de intervención tiene una tendencia positiva, es muy débil y el nivel disminuye abruptamente. En cuanto a los recuerdos traumáticos, encontramos pendientes negativas en la línea de base y las líneas de seguimiento, mientras que durante la intervención esta pendiente permanece positiva y el nivel aumenta. Finalmente, el análisis estadístico de los datos proporciona evidencia fuerte a moderada contra la hipótesis nula: el número de recuerdos ordinarios y traumáticos es mayor en la prueba posterior que en la prueba previa. En este caso, también aceptamos nuestra hipótesis de que el nivel de síntomas disociativos y traumáticos es menor en el postest que en el pretest. Los resultados indican que la implementación de estimulación auditiva bilateral (EMDR) facilita la recuperación de recuerdos traumáticos en el sujeto del estudio. Como patrón general, en la fase de línea base, el participante recuperó recuerdos más ordinarios o neutros y evitó recuerdos dañinos. Este patrón cambia en la fase de intervención, en la que hay una mayor recuperación de recuerdos traumáticos, mientras que los normales o neutros disminuyen. En este caso, como se señaló anteriormente, esta emergencia es gradual a lo largo de toda la fase de intervención. En las sesiones de seguimiento se puede observar una continuación de esta tendencia. Según trabajos mencionados anteriormente (Chemtob et al., 2000), respecto al recuerdo de sucesos ordinarios, y como una observación clínica destacable a desarrollar en posteriores investigaciones, podemos añadir que no solamente estos son menos prominentes en aspectos emocionales y perceptivos, sino que parece existir una relación entre recuperar recuerdos neutros u ordinarios en primer lugar para, posteriormente, acceder temporal y espacialmente a los recuerdos traumáticos. Dicha relación podría estar reflejando un acercamiento evitativo por parte del sujeto a recuerdos traumáticos. O, como apuntan en anteriores investigaciones (Van der Kolk y Fisler, 1995), los recuerdos traumáticos son restablecidos inicialmente en forma de elementos disociados sensoriales y afectivos del acontecimiento traumático: como experiencias visuales, olfativas, kinestésicas y auditivas. Pasado el tiempo, esos sujetos informaban de un incremento paulatino en los relatos personales del suceso. Concluyen los autores que los recuerdos traumáticos disociados se codifican como fragmentos sensoriales, sin componente semántico, y es pasado el tiempo cuando emerge una memoria narrativa del suceso. Los niveles disociativos y traumáticos disminuyen según muestran los instrumentos utilizados (DES; SCID-D-R; EGS-TEPT). Respecto a las escalas que indican sintomatología postraumática, encontramos un descenso en subescalas como reexperimentación, evitación y manifestaciones somáticas. Estos resultados apuntan a que los efectos terapéuticos más importantes de la intervención con EMDR implicarían vías somáticas seguidas por una reducción en evitación y reexperimentación de la sintomatología postraumática. Así mismo, se ven reducidas las subescalas para disociación, en intrumentos de cribado, como el DES, donde encontramos en este primer sujeto un descenso importante en subescalas como amnesia y ensimismamiento, así como la puntuación total de la escala. Encontramos reducciones semejantes en instrumentos de diagnóstico como el SCID-D-R. De acuerdo con anteriores trabajos respecto a síntomas disociativos, se encuentra que son un elemento característico de la respuesta psicopatológica del trauma a largo plazo (Bremner et al., 1992; Cardeña y et al., 1996; Hyer et al., 1993) y que son los fenómenos disociativos los predictores más importantes de sintomatología postraumática crónica (Marmar et al., 1997; Spiegel et al., 1996; Van der Kolk, McFarlane y Weisaeth, 1996). Nuestro trabajo parece respaldar dichos resultados. En el segundo diseño (estudio 2) los resultados en los dos casos estudiados apoyan nuestras hipótesis iniciales de que tras la intervención con EMDR la medida de los recuerdos traumáticos es mayor en el postest y el seguimiento que en el pretest. Mientras, nuestro planteamiento respecto a que la recuperación de recuerdos ordinarios es mayor después de aplicada la intervención con EMDR, ya que, en el segundo caso estudiado, se cumple dicha condición pero no en el primero, donde, aunque parece que existe mayor recuperación, los análisis de tendencia apuntan una disminución de estos si continuamos realizando observaciones. Respecto al nivel de los síntomas disociativos y traumáticos (puntuación total y subescalas), según los resultados obtenidos, la aplicación de la intervención (EMDR) parece facilitar la recuperación de los recuerdos traumáticos en los sujetos estudiados en este trabajo, junto con una importante reducción del nivel disociativo y traumático en los instrumentos utilizados también en el segundo diseño aplicado a dos sujetos. Los resultados respecto a la recuperación de los recuerdos ordinarios o neutros no parecen ser tan consistentes, ya que se cumple nuestra hipótesis únicamente en el sujeto 2. Respecto al caso 1, su recuperación durante el tratamiento es menor, aunque se incrementan en la fase de seguimiento y la tendencia de respuesta es negativa si continuamos realizando observaciones. Como desconocemos qué puede estar influyendo en ese aumento de la recuperación memorística pasados tres años desde la intervención, aceptamos nuestra hipótesis nula respecto a la recuperación de recuerdos neutros, y planteamos dichos resultados para futuras líneas de investigación Como pauta general, los pacientes recuperaban más recuerdos ordinarios, sin contenido traumático, en la fase de línea base, por lo que se podría considerar la existencia de cierta evitación a recuerdos más dañinos. Esta pauta cambia en la fase de intervención en las dos pacientes, donde se produce una mayor emergencia de recuerdos traumáticos que en la fase anterior. En un caso, como se ha señalado más arriba, esta emergencia es paulatina a lo largo de toda la fase de intervención, y en el otro es más abrupta. Durante las sesiones de seguimiento se observa una pauta de incremento en ambos tipos de recuerdos: se ven incrementados tanto los recuerdos ordinarios como los traumáticos en las dos sujetos estudiadas. Esta pauta se mantiene desde la intervención en comparación al periodo de línea base, aunque parece descender a medida que realizamos mediciones. Podemos afirmar que la intervención realizada produce un efecto «de incremento» en la recuperación de recuerdos traumáticos, objetivo de nuestra otra hipótesis de trabajo. Respecto al abordaje EMDR, se han realizado diversos metaanálisis que comparan la técnica EMDR con protocolos de terapias de exposición. En el trabajo realizado por Davidson y Parker (2001), los autores concluyen que el EMDR es equivalente a la exposición y otros tratamientos cognitivo-conductuales. Existen trabajos no randomizados donde se estudia la eficacia de EMDR en el tratamiento del TEPT. Las conclusiones de estos trabajos reflejan retornos al funcionamiento normal después del tratamiento (Fernández et al., 2004), diferencias significativas en instrumentos objetivos y subjetivos de medición en la condición EMDR frente a la condición de no tratamiento (Grainger et al., 1997) porcentajes de éxito del 92,7 % en una muestra de 1500 víctimas de terrorismo, después de 5 sesiones con EMDR (Silver et al., 2005). Los análisis de los datos indican que EMDR es una intervención de tratamiento útil tanto inmediatamente después de un desastre como después (Konuk et al., 2006; Silver et al., 2005). Aunque exista validación para la metodología utilizada con EMDR, concurren cuestiones sin resolver, como son los mecanismos específicos de acción. Se han conseguido efectos clínicos sin utilizar focalización prolongada usada en terapias de exposición; por lo tanto, se apunta a posibles procesos neurobiológicos. Por ejemplo, en el trabajo realizado por Elofsson et al. (2007), donde estudiaban los correlatos psicológicos del EMDR, encontraron cambios en la frecuencia cardiaca, conductancia de la piel, temperatura del dedo, frecuencia respiratoria y cambios en los niveles de oxígeno y dióxido de carbono, documentado todo ello en la condición de movimientos oculares. Los autores concluyen que los movimientos oculares durante EMDR activan el sistema colinérgico e inhiben el sistema simpático. En el estudio de Suzuki et al. (2004), los autores exploran las diferencias entre reconsolidación y extinción del recuerdo. Concluyen que la reconsolidación puede ser el mecanismo subyacente en EMDR, como opuesto a la extinción en terapias de exposición prolongada: «La reconsolidación del recuerdo después de la recuperación puede ser usada para actualizar o integrar nueva información en recuerdos a largo plazo […] Exposición breve […] parece disparar una segunda ola de consolidación del recuerdo (reconsolidación), mientras que la exposición prolongada […] conduce a la formación de un nuevo recuerdo que compite con el original (extinción)». Este proyecto nos permite apuntar nuevas líneas de investigación y tratamiento a seguir en este tipo de sintomatología. Habría que establecer qué tipo de estimulación de las existentes en EMDR (visual, auditiva y kinestésica) sería más eficaz para el tratamiento de patologías específicas. Por ejemplo, en el trabajo llevado a cabo por Servan-Schreiber et al. (2006) con veintiún pacientes con TEPT, aplicaron tres sesiones consecutivas de EMDR con tres tipos diferentes de estimulación auditiva y kinestésica. Los autores encontraron que todas fueron clínicamente útiles. Sin embargo, alternar la estimulación pareció conferir un beneficio extra al procedimiento EMDR. En otro trabajo, Van der Hout et al. (2011) compararon la estimulación auditiva (tonos) con los MO en EMDR para el tratamiento de pacientes TEPT. Encontraron que los MO superaron a los tonos. Los MO fueron superiores a los tonos para reducir la emocionalidad y vividez de recuerdos aversivos, mientras que los pacientes percibieron mayor efectividad en los tonos que en los MO, y concluyen que dicho efecto de superioridad de los MO frente a los tonos no se debió a características de la demanda. Por otro lado, el nuestro, ha sido un acercamiento cualitativo y sería conveniente estudiar de forma cualitativa la calidad, viveza e intensidad de los recuerdos. En los últimos años se han realizado numerosas investigaciones al respecto. Por ejemplo, Lilley et al. (2009), en un trabajo sobre la interferencia de la memoria de trabajo viso-espacial con recuerdos traumáticos, encontraron que los MO tenían un efecto significativo en la vividez del recuerdo del trauma y la emotividad comparado con solo el recuento y exposición, sugiriendo que la tarea del MO tiene un efecto específico y no se trata únicamente de un distractor. Kristjánsdóttir y Lee (2011) realizaron una comparación entre tareas concurrentes visuales y auditivas para reducir el distrés y la viveza de los recuerdos autobiográficos aversivos. Los resultados demostraron que los valores de vividez y emocionalidad disminuyeron significativamente después de los movimientos oculares, y que los MO produjeron los mayores beneficios, mayor disminución de la vividez independientemente de la modalidad del recuerdo. Otros trabajos más recientes (van Veen et al., 2015) se han centrado en la velocidad de aplicación de los MO y su efecto sobre la modificación de los recuerdos autobiográficos aversivos. Encuentran patrones de efectos consistentes con la teoría de la memoria de trabajo: cuanto más demandante cognitivamente sea la tarea dual (MO rápidos + evocación del recuerdo), más puede ser modificada la imagen aversiva del recuerdo; las imágenes se vuelven menos emocionales, menos vívidas y más difíciles de recuperar. BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Acierno, R., Hersen, M., Hasselt, V. van, Tremont, G. y Meuser, K. (1994). Review of the validation and dissemination of eye movement desensitization and reprocessing: A scientific and ethical dilemma. Clinical Psychology Review, 14(4), 287-299. doi: 10.1016/0272-7358(94)90026-4. Adler-Tapia, R. y Settle, C. (2009). 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