Prevalencia y factores asociados a trastorno neurocognitivo en personas con infección por VIH y viremia suprimida

Resumen

Antecedentes y objetivos El tratamiento antirretroviral (TAR) ha cambiado radicalmente la historia natural de la infección por VIH. En los países con acceso al TAR, ha disminuido la incidencia de sida y muerte en las personas infectadas por VIH, y consecuentemente ha producido una ganancia considerable de años vividos. Sin embargo, la cronicidad de la infección se acompaña de un aumento en la incidencia de determinadas enfermedades en la población con infección por VIH superior a la observada en población general. Esta mayor incidencia de comorbilidades se explicaría por la propia cronicidad de la infección y la inflamación sistémica que provoca, además de los factores de riesgo conocidos y asociados a determinadas enfermedades. Una de estas comorbilidades, es el trastorno neurocognitivo asociado a la infección por VIH (HAND, por sus siglas en inglés HIV-associated disorder), y constituye el objeto de estudio de esta Tesis. El HAND se asocia a peor adhesión al TAR, mayor dificultad en las actividades de la vida diaria, peor calidad de vida y mayor riesgo de mortalidad. Los estudios que han analizado la prevalencia actual de HAND muestran datos muy variables dependiendo de la población estudiada. El nivel de control virológico de la infección y la existencia de otras comorbilidades asociadas a trastorno neurocognitivo pueden actuar como factores de confusión. Los objetivos de nuestro estudio fueron analizar la prevalencia y los factores asociados a HAND en personas con infección por VIH que reciben un TAR eficaz y sin co-morbilidades médicas asociadas a deterioro neurocognitivo. Analizar la prevalencia de patrones clínicos de personalidad y síndromes clínicos en esta población y su asociación con el diagnóstico de HAND. Por último, estudiamos la asociación entre las variables biológicas y de inflamación de la infección por VIH con los dominios cognitivos alterados en la población a estudio. Metodología Estudio observacional de tipo transversal. Se incluyeron personas con infección por VIH, edad ≥ 35 años, que recibían un TAR estable y con viremia plasmática de VIH <50 copias/ml ARN viral durante los últimos doce meses previos a la inclusión en el estudio. Se excluyeron aquellos con etilismo, consumo de drogas activo, con enfermedad neurológica o psiquiátrica conocida, y con otras comorbilidades asociadas a deterioro neurocognitivo en población general. La presencia de trastorno neurocognitivo se determinó mediante una extensa batería de test neurocognitivos, utilizando los criterios de Frascati para su definición y clasificación. Los trastornos de personalidad y síndromes clínicos se analizaron mediante el “Inventario Clínico Multiaxial de Millon”. Se revisó la historia clínica para las variables clínicas y se realizó una analítica para las variables de laboratorio, incluyendo las citoquinas inflamatorias y la presencia de traslocación bacteriana mediante ADN bacteriano. Además, se realizó una ecográfica carotidea para determinar la presencia o no de arterosclerosis subclínica. Análisis estadístico. Para la descripción de las variables cualitativas, se utilizó la frecuencia absoluta y porcentajes de cada valor de la variable. Para las variables cuantitativas, se verificó el tipo de distribución de las variables con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. En el caso de seguir una distribución paramétrica se utilizó la media y la desviación estándar, y en el caso de distribución no paramétrica se utilizó la mediana y los percentiles 25 y 75. Se calculó la prevalencia de HAND, de los trastornos de personalidad y síndromes clínicos, con un intervalo de confianza al 95% (IC95%). Para cuantificar la magnitud de la asociación de las diferentes variables con HAND se calculó la Odds Ratio (OR) con sus IC95%, y en caso necesario, la OR ajustada (ORa) con un modelo de regresión logística. El nivel de significación estadística en los contrastes de hipótesis fue de p< 0.05. El análisis de datos se realizó con el programa IBM-SPSS 22.0. Resultados La población estudiada fue de 84 personas, la edad media era de 46.02±7.5 años y un 77.4% eran varones. El 29.8% de los participantes presentaban HAND (19% alteración cognitiva asintomática; 8.3% trastorno cognitivo leve; y 2.4% demencia asociada a VIH). Los dominios cognitivos más alterados fueron: memoria a largo plazo (27.4%); función ejecutiva (20.2%); flexibilidad verbal (16.7%); función motora (16.7%); y velocidad de procesamiento (15.5%). Los síndromes clínicos más frecuentes fueron: ansiedad (20.2%); trastorno bipolar (10.7%); y dependencia de sustancias (8.4%). Los trastornos de personalidad más frecuentes fueron: compulsivo (36.9%); narcisista (27.4%); e histriónico (8.4%). El 77.4% de los participantes presentaban al menos un trastorno de la personalidad, y el 35.7% tenían al menos un síndrome clínico. Ninguno de los trastornos de personalidad ni de los síndromes clínicos se asoció a HAND, sin embargo, cuando analizamos tener al menos un síndrome clínico, esta variable se asoció de forma significativa a trastorno neurocognitivo [ORa 4.1 (IC95%: 1.2-14.1)]. El nivel de estudios primarios y el tabaquismo se asociaron a mayor prevalencia de HAND, sin embargo, esta asociación desapareció en el análisis multivariado. Respecto a las variables clínicas, el HAND se asoció a un diagnóstico previo de sida, ≥10 años desde el diagnóstico de la infección, un recuento nadir de linfocitos ≤ 350 células/μL y ≥ 4 años recibiendo TAR. Sin embargo, en el análisis multivariado, sólo ≥ 10 años desde el diagnóstico de la infección por VIH se asoció de forma independiente al diagnóstico de HAND. En cuanto a los factores inflamatorios, sólo los valores de IL-6 superiores (≥1.8pg/mL) se asociaron con presencia de HAND, tanto en el análisis bivariante (p=0.019) como en el multivariante (p=0.027). No encontramos relación entre la arterosclerosis y la presencia de HAND. Al estudiar los dominios cognitivos por separado, encontramos que la memoria a largo plazo en el análisis multivariante solo se asoció con un diagnóstico previo de sida (p=0.034), ≥ 10 años desde el diagnóstico de la infección por VIH (p=0.014) y el nivel de linfocitos CD4+ ≤ 500 cels./μL en el momento del estudio (p= 0.040). En cuanto a las variables inflamatorias y de traslocación bacteriana, no encontramos relación entre éstas y la memoria a largo plazo, pero si con la arteriosclerosis en el análisis bivariante (ORc 3.2 [1.1-9.2], p=0.03), perdiendo esta significación en el análisis multivariante. La alteración de la función ejecutiva no se asoció con ninguna de las variables clínicas y de inflamación de la infección por VIH. Aquellos pacientes con 10 años o más desde el diagnóstico de infección por VIH (p=0.020) y los que tenían concentraciones de IL-6 más elevadas presentaban una menor puntuación en la función ejecutiva (p=0.042). Conclusiones La prevalencia de trastorno neurocognitivo asociado a infección por VIH es elevada a pesar de un tratamiento antirretroviral eficaz, una buena adhesión al tratamiento y viremia de VIH suprimida de forma prolongada, y sin comorbilidades o estilos de vida asociados a deterioro neurocognitivo en población general. En estas personas con infección por VIH con buena adhesión al TAR, la prevalencia de trastornos mentales no diagnosticados es baja respecto a la referida en población VIH sin estas características. Los factores que se asociaron de forma independiente al diagnóstico de HAND en la población estudiada fueron tener al menos un síndrome clínico, 10 o más años desde el diagnóstico de la infección y la inflamación sistémica marcada por unos niveles de IL-6 ≥1.8 pg/mL en plasma. En nuestro estudio observamos una asociación entre determinadas variables clínicas y de inflamación con los dominios cognitivos estudiados. Un tiempo superior a 10 años desde el diagnóstico de la infección se asoció a menor memoria a largo plazo, y menor puntuación en la función ejecutiva y en la capacidad motora. Un recuento nadir de linfocitos CD4+ <350 cels/μL y la arterioesclerosis subclínica se asoció a menor memoria a largo plazo. Los pacientes con niveles de IL-6 ≥ 1.8 pg/mL presentaban una menor puntuación en la función ejecutiva.